■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제22호서식]
지방세 환급청구서(교통유발부담금)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
권리자	성명(법인명)	주민(법인, 외국인)등록번호
주소(영업소)
환급 방법	[ ]현금지급	[√]계좌이체	금융회사(은행명)	계좌번호
교통유발 부담금 환급금 내역	세목	부과연월	과세번호	납부일자	환급금	환급 가산금	충당액	청구액
교통유발부담금
계
「지방세기본법」 제60조제1항 후단 및 같은 법 시행령 제38조제4항에 따라 위와 같이 지방세환급을 청구합니다.
				년 월 일
		청구인			(서명 또는 인)
		(휴대)전화번호
서울특별시 금천구청장 귀하
이 지방세환급금에 대한 환급청구의 권한을 위의 청구인에게 위임합니다. 위임자(권리자) (서명 또는 인)
※ 납세자명 통장명의 사본 함께 보내주시기 바랍니다. 금천구청 교통행정과 전화 02-2627-1687 팩스 02-2251-1745