코로나19 예방접종 후 이상반응으로 의료기관 진료 후 피해보상 신청을 원하는 경우 아래 구비서류를 지참하여 주민등록상 주소지 보건소로 신청하여 주시기 바랍니다.

보상여부는 질병관리청 피해보상전문위원회의 인과성평가를 통해 최종 결정됩니다.

【구비 서류】

1. 의료기관이 발행한 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일 반드시 명시, 진료비 신청 병원마다 각각 필요)

2. 진료비 및 약제비 영수증 원본

3. 진료비 세부산정내역서

4. 이상반응으로 진료 본 의무기록사본(초진기록지, 경과기록지, 입퇴원기록지, 타과의뢰기록지, 혈액검사결과지, 영상판독소견서, 약물기록지, 의사지시서, 간호정보조사지 등 일체)

5. [본인부담금 30만원 이상 시] 접종 전 3개월 이내의 의무기록사본(있는 경우 제출)

6. 진료비 및 간병비 신청서(붙임 서식)

7. [본인부담금 30만원 미만 시] 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서(붙임 서식)

8. 신분증, 대리인의 경우 가족관계증명서 지참

▶ 신청방법 : 금천구보건소 5층 건강증진과 방문 접수(평일 09~18시, 점심시간 12~13시 제외)

▶ 1~5번 서류는 진료한 병원에서 발급

▶ 제출서류 반환불가

붙임  1. 진료비 및 간병비 신청서 1부

         2. 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서 1부(본인부담금 30만원 미만 시).

         3. 문자수신동의서(선택)